Endodoncia:
Nociones Básicas
Anatomía de los Conductos Radiculares
El Conducto radicular es la parte de la
cavidad pulpar correspondiente a la porción radicular de los dientes; en los
que presentan más de una raíz se inicia en el piso y termina en el foramen
apical. Tiene forma cónica, con la base mayor dirigida hacia el piso y el
vértice hacia la porción apical, forma similar a la de la raíz.
El foramen, es el orificio apical de tamaño
considerable, que puede considerarse como la terminación del conducto
principal. También ha sido definido como la circunferencia o borde redondeado -
como el de un embudo o cráter - que separa la terminación del conducto
cementario de la superficie exterior de la raíz. Se confunde con frecuencia el
foramen con el ápice, con el vértice radicular o con la parte cementaria del
conducto, que son cosas diferentes.
En cuánto a la formación del foramen apical;
al proliferar la vaina radicular epitelial hacia abajo y fuera de la corona, se
encierra más la papila dental hasta que sólo queda una abertura basal (apical).
Esta abertura es la entrada y salida principal de vasos y nervios que nutren la
pulpa. Durante la formación radicular, el foramen apical casi siempre se
localiza al final de la raíz anatómica; no obstante, al terminar el desarrollo
dental el foramen apical se hace más pequeño y más excéntrico. Esta
excentricidad es más pronunciada mientras se forma cemento apical y cambia una
vez más al continuar la deposición de cemento o, de manera pasiva o asociada,
con un desgaste coronario o una inclinación dental.
Puede haber uno o varios forámenes en el
ápice; los múltiples se presentan con frecuencia en los dientes
multirradiculares. Cuando está presente más de uno, el mayor se conoce como
foramen apical y los pequeños como conductos accesorios (o en combinación, como
delta). El tamaño del foramen apical en un diente maduro va desde 0,3 y 0,6 mm,
los diámetros mayores se encuentran en los conductos distales de los molares
inferiores y en la raíz palatina de los superiores. Sin embargo, el tamaño del
foramen es imprevisible y no se puede determinar de manera exacta a nivel
clínico.
Las foraminas, son los diferentes orificios
que se encuentran alrededor del foramen y que permiten la desembocadura de los
diversos conductillos que forman el delta apical.
Desde 1912 Fischer destruye la creencia de
que el conducto termina en el ápice por un solo foramen, poniendo en evidencia
las ramificaciones apicales y estimando que se presentan en el 90% de los
casos.
El número de forámenes es variable; Gutiérrez
encontró desde uno hasta 16 foraminas en algún espécimen, dándole un aspecto de
criba.
Dicho foramen apical separa la parte final de
la raíz del tejido periodontal. Según Kuttler su situación es distal en la
mayoría de los casos aunque puede salir lateralmente hacia cualquier punto de
la periferia del ápice radicular. De igual manera, para Kuttler , el cono
cementario, muy pocas veces sigue el eje axial del conducto radicular, por el
contrario, comúnmente se desvía lateralmente en la mayoría de los casos,
llegando, a veces, a salir a 3 mm del vértice apical y, con mayor frecuencia,
hacia distal. Diversos autores han investigado la anatomía del ápice radicular,
aportando datos importantes para el clínico. Con respecto a la desviación
lateral, para Gutiérrez los forámenes no están en el vértice apical; algunos
autores aseguran que los conductos terminan en el vértice del ápice anatómico;
otros, sostienen que no. Las desviaciones varían, según los estudios, del 76% al
78% e incluso hasta el 90% de los casos. Lo cierto es que la mayoría de los
forámenes salen hacia distal, aunque pueden hacerlo por cualquiera de los 360°
de la circunferencia apical. Gutiérrez, ha descrito salidas hacia las
superficies mesiales y distales de las raíces de los molares inferiores.
Esto representa un problema para los
endodoncistas, ya que este fenómeno se detecta en las radiografías sólo cuando
el foramen termina en la cara mesial o distal de la raíz. Cuando termina por
vestibular o lingual no es posible reconocerlo radiográficamente; entonces la
sobreinstrumentación del conducto debe ser frecuente e involuntaria, a menos
que el operador cuidadosamente examina la punta de su instrumento para
percatarse de la presencia de sangre.
La anatomía del ápice Radicular fue bien
estudiada por Kuttler en 1955 y posteriormente por otros. El conducto radicular
recorre la raíz disminuyendo paulatinamente su diámetro hasta terminar en el
ápice radicular, en la denominada constricción apical (9), formando
un cono largo y estrecho, llamado cono dentinario o porción dentinaria;
contiene la pulpa con sus células más nobles y diferenciadas, los
odontoblastos, que construyen la pared de dentina que la rodea. Se continúa con
otro cono más corto y ancho, el cono cementario o porción cementaria, con
tejido conjuntivo periodontal y células que forman el cemento. Según Kuttler la
porción cementaria tiene forma troncocónica, con dos bases: la menor es la
unión cementodentinaria (UCD); su diámetro es de 224 micras en los jóvenes, y
ya disminuyendo con la edad hasta las 210 micras. La mayor, es la ya citada
anteriormente como foramen apical.
Donde termina el tejido pulpar, al no haber
odontoblastos, deja de formarse dentina; a partir de este punto son los cementoblastos
del tejido periodontal los encargados de formar cemento. Así pues la pulpa
termina y comienza el periodonto en la UCD, que es una línea circular que
separa los dos tejidos pulpar y periodontal. Este límite anatómico y biológico
se debe respetar sin sobrepasarlo, ya que está íntimamente implicado en el
pronóstico de la terapia endodóntica.
El uso de una distancia predeterminada
difícilmente reflejará la verdadera anatomía individual.
Desde hace más de 100 años, varios
investigadores se han dedicado al estudio anatómico de las cámaras pulpares y
los conductos radiculares, empleando cortes seriados, desgaste, metales
fundidos, caucho blando para vulcanizarlo después de penetrar en los conductos,
mercaptán, siliconas y plásticos de poliestireno. Finalmente
el método de Okumura-Aprile, basado en la
impregnación con tinta china, translucidse y diafanización de los dientes, ha
logrado facilitar el estudio de las características anatómicas y el exacto
conocimiento de los accidentes de número, dirección, disposición y forma de los
deltas apicales. Entre los investigadores dedicados a estos estudios, destacan
Preiswerk, Fisher, Black, Moral, Hess, Okumura, Green, Carns, Skidmore,
Vertucci, Bjödal, entre otros muchos y entre los hispano- americanos Pucci y
Reig, Aprile y cols, Kuttler, Pineda, Pagano, Ontiveros, Díaz, De Deus y Mora y
cols. (11)
En un estudio realizado sobre 1.140 dientes
humanos se pudo evidenciar que en el 27,4% se observaron ramificaciones;
usualmente localizadas en apical, y fueron los premolares y molares los que
presentaron mayor variedad de ramificaciones. (30)
Terminología de los Conductos Radiculares
Conducto principal :
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Es el conducto más importante que pasa por eje dentario y
generalmente alcanza el ápice.
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Conducto bifurcado o colateral :
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Es un conducto que recorre toda la raíz o parte, más o menos paralelo
al conducto principal, y pue-de alcanzar el ápice.
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Conducto lateral o adventicio :
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Es el que comunica el conducto principal o bifurcado (colateral) con
el periodonto a nivel de los tercios medio y cervical de la raíz. El
recorrido puede ser perpendicular u oblícuo.
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Conducto secundario :
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Es el conducto que, similar al lateral, comunica directamente el
conducto principal o colateral con el periodonto, pero en el tercio apical.
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Conducto accesorio :
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Es el que comunica un conducto secundario con el periodonto, por lo
general en pleno foramen apical.
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Interconducto :
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Es un pequeño conducto que comunica entre sí dos o más conductos
principales o de otro tipo, sin alcanzar el cemento y periodonto.
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Conducto recurrente :
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Es el que partiendo del conducto principal, recorre un trayecto
variable desembocando de nuevo en el conducto principal, pero antes de llegar
al ápice.
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Conductos reticulares :
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Es el conjunto de varios conductillos entrelazados en forma
reticular, como múltiples interconductos en forma de ramificaciones que
pueden recorrer la raíz hasta alcanzar el ápice.
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Conducto cavointerradicular :
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Es el que comunica la cámara pulpar con el periodonto, en la
bifurcación de los molares.
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Delta apical :
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Lo constituyen las múltiples terminaciones de los distintos conductos
que alcanzan el foramen apical múltiple, formando un delta de ramas
terminales. Este complejo anatómico significa, quizás, el mayor problema
histopatológico, terapéutico y pronóstico de la endodoncia actual.
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